암환자가정 자녀를 위한 [희망샘기금] 장학생 신청서(신규)
신청 아동	아동명		(성별: )	생년월일
	학교명			2018년 학년			(한국나이: 세)
	전화번호(집)			휴대전화(본인)		*없을 경우 미기재
				휴대전화(보호자)		010-(관계: )
	주소(실거주지)
기관 정보	기관명			설립일자
	전화번호			팩스
	주소(우편번호)	(00000)
사례 관리자	성명		(성별: )	기관 이메일	*상시 확인하는 주소(업무전달)
	휴대전화			이메일	*상시 확인하는 주소(업무전달)

추천 아동 생활환경 (*□안에 ■표시,( )안에 V표시 또는 내용 기재하세요)
가족사항	가정형태		□ 일반 □ 한부모(부( ),모( )) □ 조손가정(조부( ),조모( )) □ 시설 □ 친인척 □ 기타(아동세대 등)
	관계	성명		생년월일		동거여부 (동거/비동거)			취업상태 (근로여부)		건강상태 (장애/질병/진단명(간략))					비고
암환자가족	성명							병명(암 진단명)
	투병기록 *2017년 기준		최초진단			년 월 ( 기)					수술여부			회
			투병기간			~ ( 년)
	현재치료방법		연 회 치료
	주치의		병원				과					성명(의사)
			병원				과					성명(의사)
경제사항	주거상황		□ 자가(아파트( ),주택( )/ 평) □ 전세(전세금 만원/ 평) □ 월세(보증금 만원,월 만원/ 평) □ 무료
			(구체적인 주거사항, 추가 기재내용 있을 시(ex.무상임대, 장기임대 등)
	정 부 지원여부 *해당사항 모두		□ 기초생활보장 ( □ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 ) □ 청소년특별지원 □ 한부모가족 □ 장애인연금 □ 기초연금 □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위 본인부담경감 □ 비수급
	의료보험		□ 지역가입자 □ 직장가입자 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종
	소득상황		소득		자가소득(월 만원) / 기타 지원금(월 만원)*정부지원금 제외
			경제활동 인원		명					주 소득원
	부 채		□ 유( 만원) □ 무
	외부지원		□ 유 □ 무
			(정부지원 이외에 복지기관, 종교시설, 단체 등에 지원받는 지원금 내용 모두 기재) 1)지원종류: ex.생활비‧교육비 등/ 지원단체명 : / 지원금액 : 만원/월) 2)지원종류: ex.생활비‧교육비 등/ 지원단체명 : / 지원금액 : 만원/월)

신청 구비서류 (V표 체크)

(   ) 1. 희망샘기금 연장신청서 공문 1부

(   ) 2. 희망샘기금 장학생 신규 신청서 1부

(   ) 3. 장학금 활용 계획서 1부(개인정보 수집‧이용 제3자제공 및 초상권 활용 동의서 포함)

(   ) 4. 가족관계증명서 1부 (*2017년 11월 이후 발행 문서)

(   ) 5. 암환자 가족의 건강진단서 1부 (*2017년 9월 이후 발행 문서)

(   ) 6-1. 국민기초생활보장수급자(생계,의료,주거,교육), 차상위계층 증명서 1부

(   ) 6-2. (*위 내용 미 해당시) 건강보험 납부 확인서 1부(*세대내 건강보험 가입자 전체/*장기요양보험료 포함)

(   ) 7. 기관 고유번호증 1부

상기 내용은 2017년 현재 기준으로 기재하여 사실과 다름이 없으며, 사실과 다를시

선정이 취소됨에 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 학생을 한국아스트라제네카와 사회복지법인 아이들과미래재단이 진행하는

[희망샘기금] 장학생으로 신청합니다.

2017년        월        일

신청기관대표:                 (인)    /   사례관리자:                 (인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

암환자가정 자녀를 위한

[희망샘기금] 장학금 활용계획서(신규)

아동정보

아동명

<사진>

*최근 3개월 이내 사진

*jpg파일로 얼굴 확인 잘 되는 사진

*비율 유지

학교/학년

/ *2018년 학년

학업성적

□ 상(90점~)  □ 중(89점~70점) □ 하(69점 이하)

취미/특기

장래희망

상의사이즈

ex.80,85

발사이즈

mm

2018

사

례

관

리

계

획

주    기

연    회

방    법

유선(  회), 온라인(  회), 면담(  회)

대    상

보호자(  회),  장학생(  회)  *주기, 방법, 대상의 횟수가 동일해야 함

장학금활용

계획

(아동의 학업 및 학교생활에 필요한 활용 계획 기술)

가정환경

(가정상황, 주 양육자, 경제적 상황, 가족 간의 친밀도 등을 기술)

암환자 가족의

의료적 사항

(암환자 가족의 암 진단 및 치료 상황 등을 기술)

아동성향

(아동성향, 교우관계, 학업성적 및 태도, 사례관리자와의 친밀도 등을 기술)

개인정보 수집‧이용 제3자 제공 및 초상권 활용 동의서 (V표 체크)

사회복지법인 아이들과미래재단 「개인정보보호법」제 15조, 17조, 18조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다. 소중한 개인정보를 안전하게 관리하기 위하여 최선을 다하겠습니다.

1. 개인정보 수집‧이용목적: 장학생 연장 신청 본인확인 및 선정 이후 활동

2. 수집항목

대상	수집항목
아동	이름, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 전화번호, 휴대전화, 주소, 주거사항, 정부지원여부, 의료보험, 소득상황, 부채, 외부지원, 학업성적, 취미/특기, 장래희망, 신체사이즈
가족	가정형태, 가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부, 취업상태, 건강상태, 암환자 진단시기, 수술여부, 투병기간, 주치의정보
사례관리자	이름, 성별, 휴대전화, 이메일

3. 보유 및 이용기간: 5년 이후 파기

4. 개인정보 및 제3자 제공 목적: 참가자 선발 심사 및 선정 이후 장학생 지원

5. 제공항목: 2.수집항목 내용 전문  * 제3자: 한국아스트라제네카

6. 초상권 활용: 본 장학생으로 선정 시 장학사업 참여 활동 중 온․오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물과 관련한 그 저작물 사용

* 귀하는 본 개인정보 수집‧이용 제3자 제공 및 초상권 활용 동의를 거부할 수 있으며, 이러할 경우 선정에 제한될 수 있습니다.

** 제공된 개인정보는 개인정보 보호법 제 37조에 의거하여 처리 정지를 요구할 권리가 있으며, 이러할 경우 장학생 사업 진행이 불가함으로 지원 활동이 제한될 수 있습니다.

상기 내용을 아동, 보호자에게 □ 유선안내    □ 서면안내     □ 대면안내  하였으며

아동, 보호자의    □ 대리서명으로 □ 직접서명으로

위 내용에     □ 동의합니다   □ 동의하지 않습니다

상기 내용에 관하여 사례관리자는     □ 동의합니다   □ 동의하지 않습니다

아 동 명:                   (인)

보호자명:                   (인)

사례관리자명:               (인)

*만 14세 미만 아동의 경우 부모 안내/서명 필요

** 사례관리자가 유선/서면 등으로 안내 하였을 경우 아동명, 보호자명에 대리서명 가능